Unsere Behandlung

Wir behandeln vorrangig Schmerzzustände des Bewegungsapparates wie Rücken- und Nackenschmerzen, aber auch Nervenschmerzen, Kopf- und Gesichtsschmerzen sowie Schmerzen bei Durchblutungsstörungen oder bei Tumorerkrankungen.

Für die Behandlung von akuten und chronischen Schmerzen stehen uns medikamentöse und operative Verfahren zur Verfügung.

Medikamentöse Schmerztherapie

Die wichtigsten Vorraussetzungen für eine gute medikamentöse Schmerztherapie ist die Kenntnis über die Wirkmechanismen, Wirkdauer und die Nebenwirkungen.

Als Basis dient bereits seit vielen Jahren das WHO Stufenschema.

 

 

Hiernach setzt man in der ersten Stufe die Nicht-Opioid-Analgetika ein.

Opioide (lat. opiumähnlich) sind Arzneimittel der Gruppe gegen Schmerz ( lat. Analgetika).

Der Name der Stoffgruppe leitet sich vom natürlichen Stoffgemisch Opium ab, dessen Bestandteile Opiate genannt werden, worunter unter vielen anderen Morphin ist.

In der zweiten Stufe befinden sich dann die schwachen Opioide. Sollte auch diese nicht ausreichend sein, würde man die starken Opioide der dritten Stufe hinzu kombinieren.

 

 

Übersicht der einzelnen Medikamentengruppen.

 

1. Stufe:	Nicht-Opioid-Analgetika
Schmerzen mit entzündlicher Komponente	Paracetamol	4000 mg / 24h
	Ibuprofen	2400 mg / 24h
	Diclofenac	150 mg / 24h
	Lornoxican	16 mg / 24h
Knochenschmerzen	Mefaminsäure	2000mg / 24h
Krampfartige Schmerzen	Metamizol	4000 mg / 24h
2. Stufe:	Schwache Opioide
Tramadol	100-200 mg	alle 8-12 h
Dihydrocodein	60-120 mg	alle 8-12 h
Tilidin / Naloxon	100-200 mg	alle 8-12 h
3. Stufe:	Starke Opioide
Morphin oral              rektal              s.c.              i.v.              i.t.	ab 10 mg ab 5 mg ab 5 mg ab 5 mg         ab 1mg	8 h-12 h 4 h 4h 4h         kontinuierlich
Oxycodon p.o. Hydromorphon p.o. Buprenorphin s.l. Buprenorphin transderm Fentanyl transderm	ab 5 mg ab (2)-4 mg           ab 0,2 mg ab 35 µg ab 12,5 µg/h	(8)-12 h (8)-12 h           (6)-8 mg (48)-72 h (48)-72 h

In der modernen Schmerztherapie stehen zusätzlich vielfältige Co-Analgetika zu Verfügung. Als Co-Anagetika bezeichnet man Medikamente, die die Wirkung der Nichtopioide und Opioide durch eine eigene analgetische (schmerzlindernde) Wirkung unterstützen, die aber zur alleinigen Schmerztherapie selten ausreichend sind.

Neben der Gruppe der Antidepressiva und Antikonvulsiva/Antiepileptika (Medikamente gegen Epilepsie) stehen des Weiteren noch muskelrelaxierende Medikamente und Kortisonpräparate zur Verfügung. Gerade zur Behandlung von Nervenschmerzen, auch neuropatische Schmerzen genannt helfen meist keine Medikamente der anderen Gruppen.

Selbst bei höchster Dosierung von Nicht-Opioid-Analgetika oder Opioiden bleibt die Wirkung aus, so dass man vernünftigerweise andere Substanzgruppen einsetzt.

 

Antidepressiva bei Dauer- und Brennschmerz

 

Tryptizol ® (Amitriptylin)	25 - 50 mg zur Nacht
Remeron ® (Mirtazapin)	15 - 30 mg zur Nacht

 

 

Antikonvulsiva bei einschiessenden Schmerzen

Tegretol ® (Carbamazepin)	1 00-200 mg (bis 1200 mg/d)
Neurontin ® (Gabapentin)	900-1800 mg (bis 3600 mg/d)
Lyrica ® (Pregabalin)	150-300 mg (bis 600 mg/d)

Auch stehen Schmerzpflaster zur Verfügung. Hierbei ist ins besondere zu beachten, dass ein

Schmerzpflaster nicht gleich Schmerzpflaster ist !!!

So enthält Neurodol ein lokales Betäubungsmittel und Flector Diclofenc (z.B. Voltaren)

Neurodol Tissugel ® TTS Wirkstoff: Lidocain	12h aufkleben / 12h Pause
Flector Tissugel ® TTS Wirkstoff:	Diclofenac höchstens 14 Tage

Durogesic enthält hingegen Fentanyl, also ein hochwirksames Opioid. Ebenso Transtec, welches Buphrenorphin enthält.

 

Durogesic ® TTS Wirkstoff: Fentanyl	48-72 h wechseln
Transtec ® TTS Wirkstoff: Buprenorphin	alle 72 h wechseln

Letztendlich können die Opioide (und auch andere Medikamente) in Schmerzpumpen gefüllt werden und so über das Nervenwasser des Rückenmarkskanals gegeben werden.


Chirurgische Schmerztherapie

Insbesondere bei chronischen Schmerzen und Tumorschmerzen kommt es zu dem Moment ,an dem sich die Beschwerden mit Tabletten oder Schmerzpflastern nicht mehr zufriedenstellend lindern lassen.

In dieser Phase kann die chirurgische Schmerztherapie eine Behandlungsmöglichkeit darstellen. Wie auch bei der medikamentösen Schmerztherapie muss hier erwähnt werden, dass das Ziel nicht die 100%ige Beseitigung der Schmerzen sein kann, sondern die Bestrebung diese soweit wie möglich zu reduzieren, damit eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität erreicht wird.


Epidurale Rückenmarkstimulation
(spinal cord stimulation, Neurostimulation)

Was ist epidurale Rückenmarkstimulation?

Bei dieser Therapie werden Elektroden in Form von Platten oder Stäben in bestimmte Abschnitte des Wirbelkanals eingebracht. Über eine milde elektrische Stimulation werden Strukturen des Rückenmarks gereizt und hierüber in den schmerzhaften Regionen des Körpers angenehme „Kribbelempfindungen“ ausgelöst. Hierdurch wird der Schmerz überdeckt.

 

 

Bei welchen Schmerzen macht eine Stimulation des Rückenmarks Sinn?

• Radikulopathien
• ausstrahlende Schmerzen in Arm oder Bein, sowie gürtelförmige Schmerzen im Brust oder Bauchbereich
• Phantom- oder Stumpfschmerz
• Polyneuropathien
• Durchblutungsstörungen
• Zoster- und Postzosterneuralgien
• Komplexe regionale Schmerzsyndrome (CRPS I und II)
• CRPS I = M. Sudeck, sympathische Reflexdystrophie
• CRPS II = Schmerzen durch periphere Nervenverletzungen
• Angina pectoris

Rückenmark: epidural? – Einblick in die Anatomie

Das Rückenmark (Medulla spinalis) ist der Teil des zentralen Nervensystems (ZNS) der Wirbeltiere. Es liegt in einem knöchernen Kanal der von der Wirbelsäule gebildet wird (=Spinalkanal, Wirbelkanal). Im Spinalkanal wird es nochmals von einer schlauchförmigen Hülle umschlossen, welche eine Fortsetzung der Hirnhaut darstellt (=Dura). Über Spinalnerven, welche aus dem Rückenmark entstehen, werden die Extremitäten (Arme und Beine), der Rumpf und grösstenteils der Hals versorgt.

Epidural bezeichnet den Raum im Spinalkanal zwischen dem Knochen der Wirbelsäule und der das Rückenmark umgebenden Hirnhaut.

 

 

 

 

Wie wird die Operation durchgeführt?

Die Operation erfolgt in der Regel in einer Spinalanästhesie. Die Spinalanästhesie gehört zu den Narkoseformen, bei denen nur eine Körperregion betäubt wird. Sie ist also eine örtliche Narkose oder Regionalanästhesie. Die Spinalanästhesie erzeugt eine Schmerzfreiheit des unteren Bauchraumes und der unteren Extremitäten (Beine). Diese Form der Narkose hat den Vorteil, dass ein Informationsaustausch zwischen Operateur und Patient möglich ist. Dies ist für die Einlage von Stimulationselektroden wichtig.

Wenn die Narkose gut eingestellt ist, wird der Patient auf gut gepolsterten Operationstischen, auf den Bauch gelegt. Anschliessend wird durch ein Röntgenbild die Operationsstelle im Bereich der Wirbelsäule festgelegt.

Nach einer sorgfältigen Desinfektion wird das Gebiet mit sterilen Tüchern abgedeckt.

 

Variante 1 – Einlage einer Plattenelektrode

Über einen kleinen Hautschnitt in der Rückenmitte wird schrittweise ein Bereich der Brustwirbelsäule freigelegt. Um einen Zugang zu dem epiduralen Raum (siehe oben) zu erhalten, ist es nun notwendig einen kleinen Teil der Wirbelsäule zu entfernen (Laminotomie). Ist dies geschehen, so kann man mit der Einlage der Elektrode beginnen.

Nachdem die Elektrode platziert ist, wird sie mit einem Kabel verbunden. Über eine Stimulation wird nun versucht in dem schmerzhaften Gebiet ein Kribbeln zu erzeugen. An dieser Stelle ist die Mitarbeit des Patienten notwendig, da er das Gebiet beschreiben muss in dem die Kribbelempfindungen erzeugt werden. Er muss den Chirurgen quasi zum Ziel dirigieren. Hat man die gewünschte Region erfasst, wird ein Kabel, welches mit der Elektrode verbunden ist, ein Stück unter der Haut verlegt und in der Flanke aus der Haut ausgeleitet.

Variante 2 - Einlage einer Stabelektrode

Die Stabelektrode kann in Spinalanästhesie oder in örtlicher Betäubung eingelegt werden.

Bei Einlage einer stabförmigen Elektrode ist in der Regel eine Freilegung der Wirbelsäule nicht notwendig, da die Elektrode durch eine Nadel vorgeschoben werden kann, mit welcher man den Spinalkanal punktiert. Eine Einlage ist aber auch über das oben beschriebene Verfahren möglich.

 

Die Testphase

Konnte in der Operation das gewünschte Gebiet mit der Stimulation gut erreicht werden, so sollte die Wirkung des Gerätes für mindestens 5 Tage getestet werden.

Der Patient wird hierzu mit einem batteriebetriebenen Gerät ausgestattet, über welches er selbstständig die Stärke der Stimulation steuern kann. Beschreibt der Patient nach der Testphase eine mindestens 50%ige Linderung der Schmerzen, so entscheidet man sich für die definitive Implantation. Konnte diese 50% Grenze nicht erzielt werden , so macht die definitive Implantation keinen Sinn, da die Risiken und der Nutzen des Gerätes in keinem zu tolerierenden Verhältnis stehen.

 

 

Definitive Implantation

Hat die Testphase den gewünschten Erfolg erbracht, so wird in einer zweiten Operation eine Batterie (=Impulsgeber) und ein neues Verbindungskabel zwischen Elektrode und Batterie unter die Haut gelegt. Diese Operation erfolgt in Vollnarkose.

 

Welche Komplikationen können auftreten?

Hier muss man zwischen Problemen durch die Operation und den materialbezogenen Problemen unterscheiden.

Durch die Operation kann es zu folgenden Komplikationen kommen:

• Entzündung
• Bluterguss
• Blutung im Rückenmarkskanal
• Nervenwasseraustritt
• Lähmungen
• Schmerzen
• Reizerguss

Materialbezogen bestehen folgende möglichen Probleme:

• Verrutschen der Elektroden
• Drahtbruch
• Probleme an den Steckern
• Kurzschluss

Subkutane Stimulation

Seit 2006 haben wir diese neue Behandlungsform in unser Spektrum aufgenommen.

Hierbei werden die gleichen stabförmigen Elektroden wie bei der epiduralen Stimulation verwendet. Allerdings werden bei diesem Verfahren die Elektroden nur unter der Haut (=subkutan) im schmerzhaften Areal platziert. Die Operation kann in örtlicher Betäubung erfolgen. Auch bei dieser Methode erfolgt nach der Operation eine mindestens 5-tägige Testphase. Die allfällige definitive Implantation erfolgt ebenfalls in Vollnarkose.

 

Wann kann dieses Verfahren eingesetzt werden?

Bei chronischen Rückenschmerzen, z.B. nach Operationen am Rücken, Migräne, chronische Nackenschmerzen.

 

Schmerzpumpe / Medikamentenpumpe
(Schmerzmittelabgabe in das Nervenwasser des Rückenmarkskanals)

Schmerzen, die über einen Zeitraum von mehr als sechs Monaten hinweg ständig oder immer wieder auftreten, werden als chronische Schmerzen bezeichnet. Wenn alle konservativen Therapien ausgeschöpft sind, kann die intrathekale Arzneimittelinfusion eine Behandlungsalternative darstellen. Insbesondere bei Tumorschmerzen, chronischen Rückenschmerzen, oder generell Schmerzen die nicht eindeutig einer Region zugeordnet werden können, kann dieses Verfahren eine Behandlungsmöglichkeit darstellen, aber auch bei Patienten mit Spastiken kann mit der Implantation einer Medikamentenpumpe eine Behandlung eine sinnvolle Behandlung erfolgen. In diesem Fall werden vorrangig Medikamenten zur Lösung der Spastik von der Pumpe angegeben.


Anatomische Erläuterungen

Das Rückenmark verläuft im Spinalkanal und ist dort von der einer Fortsetzung der Hirnhaut umhüllt. In dieser schlauchförmigen Hülle findet sich neben dem Rückenmark auch Nervenwasser. Dieses umspült Rückenmark und Nerven, der Raum wird als intrathekal bezeichnet.

 

 

Funktionsweise

Bei der intrathekalen Arzneimittelinfusion wird das Medikament, z.B. Morphin in sehr kleinen Mengen direkt in die das Rückenmark umgebende Flüssigkeit (Liquor) abgegeben, weil die Nerven im Rückenmark für die Übermittlung der Nachricht "Schmerz" an das Gehirn zuständig sind. Die Nachricht "Schmerz" muss das Gehirn erreichen, um wahrgenommen zu werden. Die Schmerzübermittlung kann durch verschiedene Medikamente am Rückenmark gehemmt werden. Durch die gezielte intrathekale Arzneimittelinfusion sind zur Schmerzlinderung sehr viel geringere Morphinmengen erforderlich, als bei Verabreichungen von Tabletten oder durch Infusion in die Venen. So können auch die Nebenwirkungen für den Patienten verringert werden.


Für welchen Patienten ist eine intrathekale Arzneimittelinfusion sinnvoll?

Patienten mit schweren chronischen Schmerzen in grossen Körperregionen können von der intrathekalen Arzneimittelinfusion profitieren. Dies gilt insbesondere für Patienten, die durch orale Arzneimitteleinnahme (Tabletten, Kapseln) nicht ausreichend behandelt werden können oder bei denen die Nebenwirkungen unzumutbar sind. Bei Patienten, für die diese Behandlungsform in Frage kommt, wird getestet, ob die intrathekale Arzneimittelinfusion eine deutliche Schmerzlinderung bewirkt.

 

 

Wie erfolgt die Operation?

1. Testphase

Zunächst wird von den Kollegen der Anästhesie im Rahmen einer Punktion des Nervenwasserraumes im Rücken ein dünner Schlauch in den intrathekalen Raum eingelegt.

Der Schlauch wird an eine tragbare Pumpe angeschlossen. Über diese Pumpe wird in den folgenden Tagen ein Medikament oder Medikamentengemisch getestet. Hierbei wird dies Dosis und die Mischung Schritt für Schritt an die Schmerzen und die Verträglichkeit der Medikamente angepasst.

 

 

2. Implantation

Hat die Testphase ein gutes Ergebnis gebracht, d.h. die Schmerzen konnten in gewünschten Ausmass reduziert werden und die Verträglichkeit der verwendeten Medikamente ist gut, so wird das System definitiv implantiert.

 

Diese Operation erfolgt in Vollnarkose. Der Patient liegt auf der Seite. Im ersten Schritt wird der Testkatheter entfernt und durch einen neuen sehr dünnen, biegsamen Schlauch ersetzt. Dieser wird anschliessend unter der Haut weiterverlegt und endet in einer kleinen Bauchtasche. In diese wird die Medikamentenpumpe eingelegt und mit dem Katheter verbunden. Nach der Operation erfolgt für die erste Nacht die Betreuung des Patienten auf der Überwachungsstation.

 

 

 

Welche Nebenwirkungen können auftreten?

• Verstopfung  (50 %)
• Übelkeit/Erbrechen (25 %)
• Störungen des Blasenentleerung (40 %)
• Alpträume (25 %)
• Juckreiz (15 %)
• Geschwollene Beine (12 %)
• Schwitzen (10 %)
• Schwäche  (7 %)
• Gewichtszunahme (5 %)
• Verminderte Libido (5 %)

Welche Komplikationen können auftreten?

In ca. 20 % der Patienten mit implantierten Pumpen kommt es im Verlauf zu Komplikationen, welche mitunter in einer erneuten Operation resultieren.

• Katheterleck, Knicken oder Verstopfen des Katheters
• Nervenwasseraustritt in die oder aus der Wunde
• Katheterabriss
• Infekt
• Wandern der Pumpe
• Drehen der Pumpe
• Blutung, Brandwasser
• Programmierfehler
• Granulome an der Katheterspitze

Infiltrationen

Für verschiedene Schmerzzustände im Bereich der Wirbelsäule kann man mit gezielten Spritzen (=Injektionen, Infiltrationen), eine Beschwerdelinderung erreichen.

 

 

Sakralblock

 

 

 

Durch diese Spritzentherapie wird ein Gemisch aus eine Kortisonpräparat, einem örtlichen Betäubungsmittel und Verdünnungsflüssigkeit (insgesamt 20ml) in den Sakralkanal gespritzt. Dieser Kanal ist eine natürliche Öffnung des Wirbelkanals. Sie befindet sich am oberen Ende der Gesässfalte.

Die Injektion erfolgt während eines ambulanten Aufenthaltes, eine örtliche Betäubung ist in der Regel nicht notwendig. Der Patient liegt auf dem Bauch. Wenn die Flüssigkeit gespritzt wird, kann es zu einem leichten Druck im unteren Rücken kommen.

Zum Einsatz kommt diese Spritze bei Rückenschmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule, nach Restschmerzen nach Operation eines Banscheibenvorfalles, bei Verengungen des Wirbelkanals oder aber bei kleineren Bandscheibenvorfällen, welche nicht operativ behandelt werden.

Die Wirkungsdauer ist von Patient zu Patient unterschiedlich und kann von Tagen bis Monaten reichen.

Insgesamt sollte die Infiltration nicht öfter als 4-mal pro Jahr erfolgen.

 

 

 

Facetteninfiltration

Verschleisserkrankungen der Wirbelsäule führen im Verlauf vielfach auch zu einer Überlastungsreaktion an den kleinen Wirbelgelenken (Facettengelenke). Diese Gelenke werden sehr ausgeprägt durch Nerven versorgt und können entsprechend Schmerzen auslösen.

Die Beschwerden reichen von Rückenschmerzen bis hin zu diffusen Beinschmerzen.

Über eine gezielte Spritze in den Bereich der betroffenen Gelenke können die Beschwerden gelindert werden. Hat sich die Injektion als erfolgreich gezeigt, so kann erwogen werden im Verlauf eine Denervierung der kleinen Nervenfasern durchzuführen (Thermorhizotomie).



 

 

Infiltration des Iliosacralgelenk

Das Iliosacralgelenk wird von dem Kreuzbein und den Darmbeinschaufeln gebildet. Entsprechend dem zentralen Stein in einem Torbogen steht es im Zentrum der Statik und kann bei Erkrankungen der Hüften, der Knie und der Wirbelsäule vermehrt belastet werden.

Die Schmerzen sind meist tief im unteren Rücken und fühlen sich an wie ein Blockierung. Aufrechtes Gehen und bestimmte Bewegungen können sehr schmerzhaft sein. Durch eine körperliche Untersuchung können hier Dysfunktionen gefunden werden. Eine Behandlung kann zunächst über eine manuelle Therapie (Chirotherapie) erfolgen.

Zu Unterstützung oder aber bei ausgeprägten Befunden kann eine Infiltration stattfinden. Die Spritze erfolgt mithilfe eines Röntgengerätes.




Infiltration von Spinalnerven

Im Bereich der Wirbelsäule treten aus dem Rückenmark, jeweils zwischen zwei Wirbelkörpern und auf Höhe einer Bandscheibe, sogenannte Spinalnerven aus. Durch Bandscheibenvorfälle, Narben nach Operationen der Wirbelsäule oder aber Verengungen der Austrittstellen können diese gereizt werden. Über eine selektive Infiltration dieser Nerven kann eine Linderung der Beschwerden erzielt werden. Auch diese Therapie erfolgt unter Einsatz eines Röntgengerätes.