Hirntumore

Gehirntumore sind unkontrolliert wachsende Gewebsneubildungen des Gehirns sowie der gehirnumgebenden- und anhängenden Strukturen. Diese können gutartig oder bösartig sein, wobei mittels Scalen zwischen diesen beiden Extremen Abstufungen getroffen werden, die für die Behandlung entscheidend sein können.

Man unterscheidet grundsätzlich zwischen Tumoren des Gehirns und seiner Strukturen (hirneigene Tumore) und Absiedlungen anderer Tumore des Körpers im Gehirn (Metastasen).

		Es gibt eine Vielzahl von hirneigenen Tumoren. Die am häufigsten auftretenden sind die sog. Astrozytome, deren Zellentartung (Malignität) in vier Stufen eingeteilt wird.
		Weiterhin häufig sind die Tumore der Hirnhaut (Meningeome), die meistens gutartig sind.
Absiedlungen (Metastasen) von Tumoren des Körpers treten in der Regel bei Brustkrebs und Lungenkrebs auf, sind seltener jedoch auch bei anderen Krebsarten möglich.
		Eine Sonderform der Gehirntumore stellen die Neubildungen der Hirnanhangdrüse (Hypophyse) dar, ...
		...die an der vorderen Unterfläche des Gehirns lokalisiert ist und eine zentrale Schaltstelle der hormonellen Regulation des Körpers darstellt.

Gehirntumoren können in jedem Alter vom Säugling bis zum Greis auftreten, wobei die unterschiedlichen Tumorarten jeweils mit verschiedener Häufigkeit zu beobachten sind.

Gehirntumore können sich mit unterschiedlichen Beschwerden (Symptomen) bemerkbar machen. Da sie eine Gewebsneubildung darstellen und das Gehirn aufgrund der starren Ummantelung mit dem Schädelknochen keinen Reserveraum zum Ausweichen zur Verfügung hat, kommt es häufig zu einem Druckanstieg im Schädelinneren. Die Betroffenen leiden unter anhaltenden und zunehmenden starken Kopfschmerzen sowie Übelkeit und Erbrechen. Steigt der Hirndruck weiter an, kann es sogar zu Bewusstseinstrübung (unnatürliche Schläfrigkeit) kommen, welche im fortgeschrittenen Stadium lebensgefährlich ist.

Befindet sich der Tumor in einem Gehirnareal, in welchem die Gehirnfunktionen sehr eng beieinander liegen, sind auch entsprechende lokale Gehirnfunktionsstörungen wie Lähmungserscheinungen an Armen, Beinen oder der Gesichtmuskulatur, Sprach- und Sehstörungen, Koordinationsstörungen und Schwindel sowie Einschränkungen des Gedächtnisses oder der Wesensart des Betroffenen möglich.

Häufig ist das erste Anzeichen eines Gehirntumor auch ein Krampfanfall (epileptischer Anfall), der mit Zuckungen einzelner Körperteile oder des ganzen Körpers einhergeht und auch einen zeitweiligen kompletten Bewusstseinsverlust mit sich bringen kann. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn der Betreffende bereits erwachsen ist und früher nie unter epileptischen Anfällen gelitten hat.

Handelt es sich um einen Tumor der HirnanhangSdrüse (Hypophysenadenom), kommt es oft zu Störungen der hormonellen Regulation. Diese äussern sich meist langsam und bei Frauen und Männern unterschiedlich: Beispiele sind eine verfrühte oder verspätete Pubertät, unnatürliches Körperwachstum in die Höhe oder der Hände, Füsse und des Gesichts, eine vermehrte Körperbehaarung bei Frauen oder verringerte bei Männern, Störungen des Wasser- und Elektrolythaushalts mit unnatürlich grossen Urinmengen, ausbleibende Regelblutung, Sterilität bei Frauen sowie unnatürlicher Milchfluss. Selten kann es auch zu plötzlichen hormonellen Entgleisungen kommen, die bis zum Bewusstseinsverlust führen können.

Erreicht ein Hypophysenadenom eine gewisse Grösse, kommt es zu einer Kompression des verlängerten Sehnerven, welches Gesichtsfeldausfälle mit sich bringen kann. Da die unterschiedlichen Symptome auch eine Vielzahl anderer Ursachen haben können, ist die Beurteilung durch einen Arzt notwendig, der die weiteren abklärenden Untersuchungen veranlassen wird.

Besteht der Verdacht auf einen Gehirntumor, sind verschiedene Untersuchungsmethoden notwendig, wobei die bildgebenden (radiologischen) Verfahren im Vordergrund stehen. Im akuten Notfall ist eine Computertomographie (CT) des Kopfes das Mittel der Wahl, die genaue Abklärung wird mittels einer Magnetresonanztomographie (MRT) durchgeführt. Bei beiden Untersuchungen wird zur besseren Sichtbarmachung des Tumor ein Kontrastmittel ins Blut gespritzt.

Die weiteren Abklärungen richten sich nach den unterschiedlichen Symptomen und der Lokalität des Tumors im Gehirn. So ist bei einem epileptischen Anfall eine Hirnstromableitung (EEG) erforderlich, bei hormonellen Störungen die Untersuchung verschiedenen Parameter im Blut und bei Sehstörungen eine Vorstellung beim Augenarzt.

Sollte der Verdacht bestehen, dass es sich um eine Absiedlung eines anderen Tumor (Metastase) handelt, sind weitere radiologische Untersuchungen des Körpers nötig, da die gesamte Behandlungsstrategie erheblich davon abhängt.

Grundsätzlich stehen bei der Behandlung von Hirntumoren die gleichen Therapieverfahren zur Verfügung wie sie auch bei Tumoren des Körpers eingesetzt werden: die Operation sowie die Strahlen- und Chemotherapie. In welcher Reihenfolge oder Kombination diese Behandlungen nötig sind, oder ob auf eine Methode verzichtet werden kann, richtet sich nach der Art des Tumors, seiner Ausbreitung im Gehirn bzw. bei Metastasen im ganzen Körper. Die Entscheidung über den Behandlungsablauf, insbesondere nach einer Operation, wenn das Tumorgewebe untersucht werden konnte und die Art des Tumors feststeht, wird gemeinsam mit den Fachdisziplinen der Strahlentherapie und der Onkologie besprochen und festgelegt.

In einigen Fällen ist es nötig, vor Beginn der eigentlichen Therapie eine kleine Gewebeprobe (Biopsie) des Tumors zu gewinnen, wenn sich die Behandlungsstrategie grundlegend danach richtet und durch die radiologischen Untersuchungen allein keine ausreichende Gewissheit über die Tumorart (Histologie) gewonnen werden kann. Diese Biopsie wird in der Regel durch eine Punktion der verdächtigen Läsion im Rahmen einer kleinen Operation durchgeführt. Diese Operation stellt dann jedoch noch keine Behandlung des Tumors dar, sondern ist ein weiteres abklärendes Untersuchungsverfahren.

Die Frage, ob ein Gehirntumor operiert werden kann, muss in der heutigen Zeit eher danach gestellt werden, ob die Operation sinnvoll ist, da mit den zur Verfügung stehenden Operationsmethoden fast jede Tumorlokalisation erreicht werden kann. Eine Operation hat immer zum Ziel, die Lebensqualität zu erhalten oder zu verbessern und die Lebenszeit zu verlängern, im Falle gutartiger Tumor auch die Krankheit zu heilen. Dabei ist immer abzuwägen zwischen der möglichst vollständigen Tumorentfernung und der Erhaltung neurologischer Funktionen (Bewegung, Sprache, Sehen etc.). Die Entscheidung liegt schlussendlich beim operierenden Neurochirurgen.

		Mittels der Neuronavigation (ähnlich dem „GPS“) kann die Planung der Operation und die ...
		...intraoperative Orientierung erheblich verbessert werden.
		Dabei werden vor dem Eingriff die Daten der Bildgebung (MRI) in einen Computer eingelesen. Im Operationssaal erkennt eine Infrarotkamera die Operationsinstrumente und kann deren Lage in Bezug zum Schädelinneren auf einem Bildschirm anzeigen und so dem Operateur wertvolle Hinweise geben.

Eine intraoperative Ultraschalluntersuchung kann noch nicht entfernte Tumorreste sichtbar machen und den Bezug zu andern Strukturen, zum Beispiel den Hirnwasserkammern, verdeutlichen.

Bei den sogenannten Astrozytomen besteht zudem die Möglichkeit, mittels eines fluoreszierenden Farbstoffes, der vor der Operation vom Patienten einfach getrunken werden kann, die Tumorzellen unter Speziallicht des Operationsmikroskops sichtbar zu machen, um so eine möglichst vollständige Tumorentfernung und Abgrenzung zum gesunden Hirngewebe zu erreichen.

Bei besonders schwierig einsehbaren Tumorlokalisationen kann mittels intraoperativer Endoskopie eine erheblich bessere Sichtbarmachung des Tumors erreicht werden. In einigen Fällen ist sogar die Tumorentfernung durch das Endoskop möglich.

Im Fall eines Tumors der Hirnanhangdrüse (Hypophysenadenom) ist die Operation in der Regel durch die Nase (transphenoidal) möglich. Dabei ist keine Eröffnung des äusseren Schädelknochens nötig, da durch die Nasennebenhöhlen ein Zugang bis an die Schädelbasis möglich ist.

Schlussendlich liegt die Entscheidung über die Operationsmethoden beim Neurochirurgen, da nicht immer alle Methoden hilfreich oder möglich sind.

Der Behandlungsplan nach der Operation richtet sich wesentlich nach der Tumorart (Histologie). Diese wird mit hochspezialisierten Laboruntersuchungen des entnommenen Tumorgewebes bestimmt. Sollten weitere Behandlungen (Strahlentherapie, Chemotherapie) nötig sein, wird dies mit den Fachärzten der entsprechenden Disziplinen gemeinsam besprochen, die dann die anschliessende Behandlung übernehmen.

Ob Medikamente, abgesehen von einer allfälligen Chemotherapie, einzunehmen sind, richtet sich nach den Begleitumständen. Bis auf Cortison, welches meist nach der Operation langsam abgesetzt werden kann, sind bei den häufigen Gehirntumoren keine Medikamente nötig. Ausnahmen bilden oft die Hypophysenadenome, bei denen über längere Zeit und manchmal auch für immer Hormonpräparate zum Ersatz (Substitution) von gestörten oder ausgefallenen Hormonregulationen dienen. Die diesbezügliche Betreuung erfolgt durch den Facharzt der Endokrinologie.

Sollte es vor oder nach der Operation zu epileptischen Anfällen gekommen sein, sind Medikamente zur Anfallsunterdrückung (Antiepileptika) nötig. Die Länge der Einnahme solcher Mittel richtet sich unter anderem nach den Befunden der Hirnstromableitung (EEG) und wird durch den Neurologen festgelegt und durch ambulante Verlaufskontrollen überprüft.

Je nach Tumorart sind auch bildgebende Verlaufskontrollen mittels MRT notwendig. Diese werden durch die jeweilige betreuende Fachdisziplin veranlasst. Sollte es dabei neue Befunde geben, wie zum Beispiel ein erneutes Tumorwachstum, wird die gesamte Krankheitssituation wieder gemeinsam besprochen, um einen neuen Behandlungsvorschlag zu erarbeiten, wobei auch eine erneute Operation sinnvoll sein kann.

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Moderne intraoperative Methoden in der Hirnchirurgie

In der komplexen Hirnchirurgie von Hirntumoren, Gefässmissbildungen, Hirnblutungen, Cysten, Hydrocephalus, Missbildungen oder Abszessen werden minimal-invasive Operationstechniken angewandt (OP-Mikroskop, Mikroinstrumentarium, Ultraschallaspirator, minimal-invasive Zugänge, rasurlose Operation). Dazu werden auch verschiedene intraoperative Methoden zur Lokalisierung, Orientierung, Visualisierung, Führung von Instrumenten und Resektions- und Funktionskontrolle während der Operation eingesetzt.

Dazu gehören die intraoperative Ultraschalluntersuchung (Sonographie), die Fluoreszenz-Farbstoff-Methode, die Endoskopie, die Elektrophysiologie und die Neuronavigation. Die einzelnen Methoden werden z.T. auch in Kombination angewandt (Fluoreszenz-Methode mit Sonographie, Neuronavigation in Verbindung mit sonographischer Aktualisierung, Endoskopie unter sonographischer Führung).

Alle diese Methoden dienen dem besseren Erkennen der pathologischen Prozesse, die häufig tiefliegend im Gehirn, an der Oberfläche nicht erkennbar und oft auch unter dem Operationsmikroskop nur schwer vom gesunden Hirngewebe unterscheidbar sind. Dadurch können die Operationen besser, sicherer und schonender, also minimal-invasiv, durchgeführt werden.

Intraoperative Sonographie

Sowohl in der Hirn- als auch in der Rückenmarkschirurgie von Erwachsenen wie Kindern wird die intraoperative Ultraschall-Untersuchung am offenen Hirn bzw. Rückenmark unter sterilen Bedingungen durchgeführt. Sie bietet eine nicht-invasive, schnelle und beliebig wiederholbare Bildgebungsmethode, um Tumoren, Blutungen, Gefässmissbildungen, Cysten oder andere Läsionen während der Operation zu lokalisieren oder einen Hydrocephalus bzw. Cysten zu im Hirn oder Rückenmark zu punktieren. In der Neurochirurgie stellt sie ein wertvolles Instrument zur Orientierung und Navigation (tiefliegende Tumoren und Gefässprozesse), Blutflussdarstellung (Aneurysmen, Angiome, Tumordurchblutung), Resektionskontrolle (Tumorgrenzen darstellen), Stellungskontrolle (Wirbelkörperfrakturen), Liquordynamikdarstellung (Spinalkanalstenosen) und Punktionshilfe (Hydrocephalus, Cysten, Abszesse, Blutungen, Syringomyelie, Ultraschall-assistierte/kontollierte Endoskopie) dar.

 

Ultraschallanwendung im sterilen OP-Feld		Steriler Schallkopf für Hirntumor-Operationen
Bohrlochsonde für gezielte Gewebsprobeentnahmen und Ventrikelpunktionen		Linear-Schallkopf für Anwendung an der Wirbelsäule
		Intraoperativer Ultraschall eines hirneigenen Tumors (höhergradiges Gliom)
		Intraoperativer Ultraschall eines hirneigenen Tumors (pilocytisches Astrocytom) im Kleinhirn bei einem 6-jährigen Kind
		Intraoperativer Ultraschall einer Hirn-Metastase bei Brustkrebs
		Intraoperative Farb-Ultraschall-Darstellung des Blutflusses in einem Hirnarterien-Aneurysma (Gefässmissbildung mit Blutungsrisiko)
		Intraoperativer Ultraschall bei Hirnblutung (intracerebrales Hämatom)
		Intraoperative Farb-Ultraschall-Darstellung der Tumordurchblutung
		Ultraschall-gesteuerte Ventrikelpunktion bei Hydrocephalus
		Intraoperativer Ultraschall bei einem gutartigen Tumor Meningiom im Wirbelkanal mit Kompression des Rückenmarks
		Intraoperativer Ultraschall eines Rückenmarkstumors
		Intraoperativer Ultraschall bei Syringomyelie (Cyste im Rückenmark)

Auch als Instrument zur Tumorentfernung kann die Ultraschall-Methode verwendet werden: mit dem sogenannten Ultraschall-Aspirator werden Hirntumoren unter dem Operationsmikroskop zerstückelt und gleichzeitig abgesaugt.

Nicht nur intraoperativ, sondern auch auf der Intensivstation wird die Sonographie eingesetzt. Hier dient sie zur Verlaufskontrolle am Patientenbett bei Patienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma oder Schlaganfall (Stroke). So können behandlungsbedürftige Nachblutungen, Hirnschwellungen, Nervenwasserstau und Blutflussveränderungen rechtzeitig festgestellt werden, ohne den Patienten täglich in die Röntgenabteilung transportieren oder der Röntgenstrahlung aussetzen zu müssen.



Ultraschall am Patientenbett auf der Intensivstation bei schwerem Schädel-Hirn-Trauma und Schlaganfall (Stroke)


Bei Säuglingen kann die Ultraschall-Untersuchung durch die noch vorhandenen Knochenlücken am Schädel (sog. offene Fontanellen) oder an der Wirbelsäule erfolgen. Bei Erwachsenen wird die percutane Sonographie zum Nachwies von Flüssigkeitsansammlungen unter der Haut (Bluterguss, Nervenwasser), zur Restharnbestimmung und bei peripheren Nervenschädigungen an Armen oder Beinen eingesetzt.

Die intraoperative Sonographie kann auch in Verbindung mit anderen Methoden zur Optimierung der operativen Behandlung eingesetzt werden. Besonders zu erwähnen ist hier die Neuronavigation, die intraoperativ mittels Sonographie aktualisiert wird. Da es sich bei der Sonographie um eine Echtzeit-Methode handelt, lässt sich mit ihrer Hilfe innerhalb von Sekunden ein aktuelles Bild des Hirntumors erstellen, die Verschiebungen im Hirn während der Resektion des Tumors detektieren sowie eine Kontrolle bezüglich Resttumor am Ende der Operation durchführen.
Im Zusammenhang mit der Endoskopie kann die Sonographie einerseits als Führungsinstrument für das Einsetzen des Endoskops in das Gehirn verwendet werden (ultraschall-assistierte Endoskopie) oder die Sonographie selbst als Visualisierungsinstrument via Katheter-Ultraschall durch das Endoskop benutzt werden (Endo-Neuro-Sonographie).

 

 

iIntraoperativer Ultraschall in Kombination mit Navigation


Zur Erlernung der intraoperativen Ultraschall-Technik werden regelmässige Ultraschall-Kurse für Fachpersonen angeboten:

• Grundlagen- und Aufbaukurse für Neurochirurginnen/Neurochirurgen im 2-jährlichen Turnus mit theoretischen Vorträgen, praktischen Übungen und OP-Demonstration

• Grundlagenkurs für OPS-Personal (für gesamtschweizerische Vereinigung des neurochirurgischen OPS-Personals) mit Vorträgen und praktischen Demonstrationen

• Diverse Ultraschall-Workshops im Rahmen der Jahrestagungen der Schweizerischen Gesellschaft für Neurochirurgie und bei anderen Kongressen

• 4x jährlich Studenten-Ausbildung im Rahmen der Seminarwochen

• Möglichkeit von Hospitationen zur praktischen Vertiefung der im Kurs erlangten Kenntnisse

 

Fluoreszenz-Resektionen von Hirntumoren

In Ergänzung zu den modernen mikrochirurgischen Operationstechniken bieten wir in unserer Klinik seit Mitte 2006 die neuartige Operationsmethode der Fluoreszenz-gestützten Hirntumor-Resektion an.

Im Gehirn sind die Möglichkeiten der ausgedehnten Gewebsentfernung bis in das gesunde Gewebe hinein ("Sicherheitsspielraum") stark limitiert, da die Entfernung von gesundem, funktionstüchtigem Gewebe das Risiko von nachfolgenden Störungen wie Lähmungen, Sprachstörungen oder Sehstörungen in sich birgt. Andererseits ist eine möglichst vollständige Tumorentfernung erwünscht und bietet eine wichtige Voraussetzung für den Erfolg weiterer Therapien wie Nachbestrahlung oder Chemotherapie. Die vor einer Operation eines Hirntumors angefertigten Bilder (z.B. Kernspintomogramm) zeigen den Tumor in der Regel sehr genau. Allerdings ist der Patient auf dem Operationstisch anders gelagert und der Tumor ist meist nicht an der Hirnoberfläche erkennbar. Auch bei Erreichen des Tumors in der Tiefe des Gehirns ist dieser leider auch unter dem stark vergrössernden Operationsmikroskop oft nicht oder nur schlecht vom gesunden Hirngewebe abgrenzbar. Eine intraoperative Hilfe bieten die Neuronavigation, die intraoperative Sonographie (Ultraschall), elektrophysiologische Messungen und Funktionsbildgebung mit Darstellung von wichtigen Funktionszentren wie Sprach- oder Bewegungsregion.


Manche hirneigene Tumoren (Tumoren, die vom Hirngewebe selber ausgehen) besitzen die Eigenschaft, einen Stoff namens 5-Aminolävulinsäure innerhalb der Tumorzellen in einen fluoreszierenden Farbstoff umwandeln zu können. Mit einem speziellen Operationsmikroskop ist es dann möglich, diese Fluoreszenz zu erkennen und so den Tumor sichtbar zu machen und vom umgebenden gesunden Hirngewebe abzugrenzen. So kann das Ziel der möglichst weitgehenden, aber sicheren Entfernung der aktiven Tumorgewebsanteile zur Entlastung und unter Schonung der wichtigen Hirnzentren wie Sprach-, Bewegungs- oder Sehzentrum noch besser und sicherer erreicht werden.
Das Medikament 5-Aminolävulinsäure (5-ALA) ist behördlich noch nicht zugelassen; es wurde jedoch bereits in mehreren grossen Studien in Deutschland getestet und der Nutzen und die Verträglichkeit bestätigt. Die Anwendung muss in jedem Einzelfall von der zuständigen Überwachungsbehörde Swissmedic bewilligt werden. Als wesentlichste Nebenwirkung verursacht 5-ALA eine vorübergehende verstärkte Lichtempfindlichkeit der Haut, so dass eine Lichtexposition für die nächsten 24 Stunden nach oraler Einnahme der 5-ALA-Lösung vermieden werden muss. Das in Wasser aufgelöste Pulver wird ca. 2 Stunden vor der Operation eingenommen. Nach einer Operation mit der Fluoreszenz-Methode können die weiteren Behandlungen wie Bestrahlung und/oder Chemotherapie trotzdem wie gewohnt durchgeführt werden.  

		Fluoreszenz-Mikroskop im abgedunkelten Operationssaal
		Fluoreszenz im Operationsgebiet
		Entnommenes, fluoreszierendes Tumorgewebe